Artrite Reumatóide

Como se trata?

O tratamento dos doentes deve ser sempre individualizado e deve ser realizado de forma multidisciplinar. Idealmente, todos os pacientes deveriam ter acesso a uma equipa de profissionais, incluindo médico de familia, reumatologista, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista, farmacêutico e assistente social. Sempre que necessário serão pedidas colaborações com outras Especialidades Médicas.

Sempre que tiver dúvidas sobre algum tratamento deve colocá-las ao seu Reumatologista Assistente. A sua adesão aos tratamentos adequados é fundamental para melhorar o prognóstico da sua doença.

O tratamento da AR deve envolver modalidades farmacológicas e não farmacológicas.

Medidas Gerais: Um estilo de vida saudável deve ser promovido nos doentes com AR.

- Os doentes fumadores devem deixar de fumar.

- Em indivíduos com excesso de peso, é aconselhado a perda ponderal para prevenir o desgaste articular e outras doenças, como hipertensão e diabetes.

- A prática de exercício físico deve ser recomendada, mas sempre orientada pela equipa médica. É aconselhada a realização de exercícios isotónicos e isométricos para fortalecimento muscular e manutenção da função articular, assim como exercícios aeróbicos para otimização do sistema cardiorrespiratório.

Quando há suspeita de AR e enquanto se aguarda pela avaliação por especialistas, as medidas não medicamentosas e tratamento sintomático - como analgésicos não opióides e medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) - pode ser instituído. Em qualquer fase da doença, a utilização de analgesia deve ser considerado como um adjuvante.

O tratamento específico da AR inclui:

a)     Analgésicos: como por exemplo o paracetamol, ou analgésicos compostos (paracetamol + tramadol, por exemplo) devem ser oferecidos a pessoas cujo controlo da dor não é adequado, para reduzir potencialmente a sua necessidade de tratamento a longo prazo com AINEs.

b)    Anti-inflamatórios (AINEs): como por exemplo o ibuprofeno, diclofenac, naproxeno, têm indicação para o tratamento sintomático da inflamação na AR, contribuindo para aliviar os sinais e sintomas desta. Têm um rápido início de ação, mas não alteram a progressão da doença nem a incapacidade funcional a longo prazo e podem ter toxicidade importante. A toma simultânea de mais do que um AINE não aumenta a eficácia e resulta em maior toxicidade. Pode ser necessário adicionar um fármaco inibidor da bomba de protões adequado (para proteção gástrica). Há diversos disponíveis, o problema é decidir qual preparação será melhor para que cada doente, visto que as respostas têm variação individual. De um modo geral, os chamados inibidores da COX 2 (“coxibs”) têm menos efeitos gastrointestinais e os AINE’s clássicos menos efeitos cardiovasculares. Os AINEs podem interagir com outros medicamentos ou estarem contra-indicados no seu caso. Pelo que não se aconselha a toma sem prescrição médica.

c)     Corticosteróides (por exemplo, a prednisolona, prednisona, metilprednisolona), em doses baixas podem ser usados em combinação com DMARDs, para controlo de sintomas a curto prazo e a médio e longo prazo para minimizar o dano articular. Pode ser proposto um tratamento de curta duração com doses mais elevadas de corticóides (administrado de forma oral, intramuscular ou intra-articulares) para melhorar rapidamente os sintomas em doentes com diagnóstico recente de AR ou quando surge um surto da doença. Pela existência de efeitos adversos potencialmente graves (diabetes, osteoporose, cataratas), as doses recomendadas pelo seu médico devem ser respeitadas.

a.     Injecções intra-articulares de corticosteróides pode ser usado para:

i.    Fornecer alívio sintomático numa articulação mais dolorosa enquanto se espera pelo efeito dos outros fármacos.

ii.    Aliviar os sintomas de articulações particularmente problemáticos onde o controlo da doença não é bom.

iii.    Tratamento de monoartrite (1 articulação) ou oligoartrite (2-4 articulações) nos casos em que outras medidas são desaconselhadas.

d)    DMARDs clássicos (medicamentos modificadores de artrite reumatóide) são usados isoladamente ou em combinação. Os fármacos mais usados são metotrexato, leflunomida, sulfassalazina, hidroxicloroquina e azatioprina. O início precoce do tratamento com DMARDs é recomendado para controlar os sintomas e sinais de AR, bem como limitar dano radiológico (diminuir o risco de deformidades).

a.     Os DMARD’s devem ser instituídos por especialistas assim que o diagnóstico, evolução e gravidade da doença foram confirmados.

b.    A melhor estratégia de tratamento, conhecida por “Treat to target” estabeleceu que os doentes devem ser tratados com o objetivo de atingir remissão, o que significa aumentar a terapia (adicionar fármacos ou aumentar doses) sempre que a doença não é totalmente suprimida. Por outro lado, sempre que se obtenha controlo da doença por um longo período de tempo, pode-se com cautela tentar reduzir as doses de medicação, mantendo vigilância apertada.

c.     Metotrexato: é o DMARD de escolha, devido ao seu bom perfil de eficácia e toxicidade.

e)     DMARD’s biológicos: são moléculas que modulam as citocinas (proteínas da inflamação) e demonstraram que são eficazes no tratamento da AR, incluindo pacientes resistentes ao metotrexato. A introdução destes medicamentos é feita em situações muito especíicas de acordo com guidelines da Sociedade Portuguesa de Reumatologia. Estão aprovados para o tratamento da AR em Portugal:

a.     Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF): infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab.

b.    Anti-CD20: rituximab.

c.     Anti recetor da interleucina 6: tocilizumab.

d.    Inibidor da activação das células T (receptor solúvel de CD80 e CD86): abatacept.

e.     Anti-interleucina-1: anakinra.

Outros tratamentos:

a)     Fisioterapia: A realização de fisioterapia deve ser considerada. O plano de reabilitação deve ser definido pelo seu Reumatologista ou Fisiatra, tendo em conta as articulações afectadas e a fase da doença em que se encontra. A realização de fisioterapia passa ainda pelo fortalecimento muscular e treino de actividades de vida diária, por vezes com recurso a instrumentos que o podem auxiliar na realização das suas tarefas (ex: abre boiões, adaptadores da escova de dentes, adpadores de instrumentos de cozinha).

b)    Cirurgia: A opinião de um cirurgião ortopédico ou neurocirugião com um interesse especial em AR deve ser procurada de acordo com indicações específicas, a discutir com o reumatologista assistente. (ver manual)

c)     Dieta e terapias complementares

- Não há fortes evidências de que pacientes com AR irão beneficiar de mudanças na dieta. A dieta mediterrânica pode ser encorajada (mais pão, frutas, legumes e peixe; menos carne; e substituir a manteiga e queijo com produtos à base de vegetais e óleos vegetais), uma vez que está associada a menos risco cardiovascular.

- As terapias complementares podem fornecer o benefício sintomático de curta duração, mas há pouca ou nenhuma evidência de benefício a longo prazo. Se desejar experimentar terapias complementares, não deve substituir o tratamento convencional e esta terapia não devem afetar o atendimento oferecido pelos restantes cuidadores (reumatologista, médico de familia, enfermeiro, fisioterapeuta).

Vigilância:

O diagnóstico de uma doença crónica como a AR implica que os doentes devem ser vigiados regularmente, incluindo consulta médica e a realização frequente de análises de sangue, para analisar a eficácia e efeitos adversos da medicação.

O rastreio e avaliação de outras doenças, deve ser feito de acordo com o que está recomendado para a população em geral. É fundamental que mantenha um acompanhamento regular no seu Médico de Família. 

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